Гемосорбция (ГС)
Рубрика Стратегия иммунотерапии в клинической нейрореаниматологии by admin on
Гемосорбция (ГС) — метод экстракорпоральной гемоиммунокоррекции, основанный на выведении из крови больного токсических субстанций эндогенной (низкомолекулярные белки и пептиды, входящие в состав токсинов) или экзогенной природы путем экстракорпоральной перфузии ее через сорбент.
Основные варианты подключения перфузионных колонок при гемосорбции: артериовенозный, вено-венозный при необходимости немногократных процедур обеспечиваются катетеризацией крупных сосудов; для проведения многократных сеансов рационально использование артериовенозного шунта. У подавляющего большинства пациентов при проведении гемосорбции достаточно премедикации седативными, антигистаминными, холинолитическими препаратами и по показаниям — глюкокортикоидами. Для предотвращения тромбообразования в перфузи-онной системе — перед гемосорбцией гепаринизация в дозе 500 ед/кг веса больного; по окончании процедуры действие гепарина нейтрализуется внутривенным введением 1% раствора протаминсульфата из расчета 1,5 мг на 1 г гепарина. Используют «маятниковый» способ гемосорбции или перфузионный, в зависимости от возраста больных и тяжести их состояния. Перфузия обычно проводится со скоростью 100-150 мл крови/мин. Время процедуры 1,5 ч.
Механизм иммуномодулирующего воздействия гемосорбции связан как с непосредственным воздействием углей на мононуклеарные клетки, так и с удалением из Циркуляции и с мембран клеток иммунных комплексов, способных серьезно модифицировать функциональные возможности клеток. Исследования показали, что гемосорбция при бактериальных инфекциях в хирургической практике приводит к Усилению фагоцитарной функции иммунной системы и увеличению числа Т-кле-т<>к без существенного изменения их функций. При аутоиммунных антитело-опосредованных заболеваниях (ревматоидном артрите) гемосорбция оказывает имму-носупрессорный эффект. Эффективность единичной процедуры исчезает обычно в течение 3 суток. Недостатком гемосорбции являются значительная травма форменных элементов и нередко существенное разбалансирование свертывающей системы крови, необходимость катетеризации центральных вен.
Показания к гемосорбции в последние годы сократились, т.к. предпочтение отдается менее травматичным операциям — плазмаферезу и энтеросорбции. Единственным абсолютным показанием для гемосорбции остаются острые отравления. Объем перфузии при острых эндотоксикозах составляет 1,5-2,5 ОЦК, при острых экзотоксикозах — до 10-12 ОЦК (большинство сорбционных колонок рассчитано на перфузию 10-15 л крови с последующей заменой колонки).
Основные показания для проведения гемосорбции: 1) острые отравления снотворными медикаментами, хлор- и фосфорорганическими соединениями, алкалоидами, салицилатами, тяжелыми металлами, амитриптилином и др.; 2) вторичные иммунодефицита с инфекционными и аутоиммунными симптомами; 3) тяжелая эндогенная интоксикация хирургического и терапевтического генеза на ранних стадиях эндотоксикоза; 4) абстинентный синдром при наркомании, токсикомании, алкоголизме; 5) маниакальные и депрессивные состояния при психических заболеваниях и состояниях; 6) тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний (брюшной тиф, вирусный гепатит, дифтерия и др.).
Основные изменения иммунного статуса, которые удалось установить у больных после гемосорбции, касаются функциональных особенностей иммунокомпетент-ных клеток — повышение фагоцитарной емкости нейтрофилов, увеличение количества свободных рецепторов на поверхности мембран лимфоцитов, вследствие чего возрастает их способность связывать кортизол. Влияние гемосорбции на уровень иммуноглобулинов и ЦИК незначительно. Изменения содержания сывороточного IgE характеризуются транзиторным повышением, у отдельных больных во время аллергенной экспозиции было отмечено нарастание титров аллергенспецифичес-ких IgG-антител. Опыт клинического применения гемосорбции оказался не совсем удачным в ургентных ситуациях, так как во время сорбции происходит мощное активирование форменных элементов крови, что сопровождается выделением в циркуляцию большого числа лизосомальных ферментов, поэтому при наиболее тяжелых формах бронхиальной астмы гемосорбции должна предшествовать терапия, направленная на стабилизацию клеточных мембран.
При лечении пострадавших с ушибами головного мозга различной степени тяжести установлено, что после сеанса гемосорбции наблюдалась отчетливая положительная динамика воспалительного процесса в легких. Исчезновение рентгенологических признаков пневмонии наблюдалось на 5-7 суток раньше. В контрольной группе пневмония послужила причиной смерти 78% больных, в исследуемой группе — двух (50%). Детоксикационный эффект гемосорбции отражался и на динамике клинико-неврологических симптомов: через сутки после гемосорбции повышался уровень сознания, снижалась регистрация витальных расстройств и двигательных нарушений. Менингеальные симптомы уменьшались уже в первые часы после сеанса. Параллельно уменьшались клинические признаки эндогенной интоксикации. После гемосорбции в течение первых суток уровень средних молекул достоверно уменьшился на 49,7%. Установлено влияние гемосорбции на уровень средних молекул не только в крови, но и в ликворе: через сутки после сеанса их уровень в ликворе достоверно снижался на 34,6%. Детоксикационный эффект гемо-сорбции подтверждался и динамикой ЛИИ: в течение первых суток он снизился на 15%. Гемосорбция обладает иммуномодулирующим эффектом, проявляющимся в тенденции к более быстрой нормализации как отдельных специфических и неспецифических компонентов иммунограммы, так и их сопряженности. Она снижала степень выраженности аутоиммунной агрессии за счет уменьшения антигенной нагрузки и удаления из сосудистого русла ЦИК, содержание которых снижалось в 1,5-2 раза. Таким образом, гемосорбция, устраняя токсические продукты избыточного протеолиза и уменьшая степень эндогенной интоксикации, осуществляет неспецифический корригирующий и заместительный эффект стресс-лимитирую-щих систем, чем максимально сохраняет естественные механизмы адаптации и компенсации не только местного, но и системного уровня.