Теория аутоиммунного поражения ЦНС
Рубрика Стратегия иммунотерапии в клинической нейрореаниматологии by admin on
Теория аутоиммунного поражения ЦНС при прорыве гематоэнцефалического барьера разработана на базе экспериментальных и клинических наблюдений за течением сосудистых и травматических поражений головного мозга. При черепно-мозговой травме и сосудистых катастрофах в сыворотке крови больных обнаруживаются различные противомозговые- антитела. Установлена прямая зависимое^ уровня противомозговых антител от тяжести травмы и степени повреждения гематоэнцефалического барьера.
Этот метод с успехом в настоящее время применяется при лечении тяжелой черепно-мозговой травмы, субарахноидальном кровоизлиянии травматического и сосудистого генеза, лечении абстинентного синдрома. Помимо отчетливого клинического эффекта, наблюдались также изменения цереброспинальной жидкости, которые заключались в уменьшении среднемолекулярных олигопептидов, являющихся маркером интоксикации, а также эритроцитов, лейкоцитов, билирубина, мочевины, нормализации осмолярности ликвора.
Ликворосорбция выполняется по следующей методике: пунктируется конечная цистерна на двух уровнях и подсоединяется очистной каскад, состоящий из сорбционной колонки, роликового насоса, ряда мембранных фильтров. Сорбцирн-ная колонка изготавливается из пластмассового павильона разовой капельницы для инфузии, которая заполнялась сорбентом актилен. Для достижения постоянного прохождения ликвора через сорбционную систему использовался насос роликового типа. Важнейшими условиями ликворосорбции являются: постоянство лик-ворного давления и замедленное возвращение ликвора в подпаутинное пространство со скоростью до 1,0 мл/мин, что поддерживается с помощью насоса — инфу-зомата. Столь замедленная эвакуация и возврат сорбированного ликвора в подпаутинное пространство связаны с тем, что суточная продукция ликвора (500-600 мл) имеет 4-5-кратный полный обмен его в структурных системах спинного и головного мозга, что в итоге составляет в пределах 100-120 мл ликвора на 5-6 часов суточного обмена. Исходя из этих данных, следует стремиться к наибольшей замедленности эвакуации и возврата ликвора в субарахноидальное пространство.
Неоспоримым показанием для ликворосорбции должны быть все тяжелые травмы головного и спинного мозга с целью санации ликвора и нейтрализации эндогенной интоксикации у таких пострадавших. Эта интоксикация, связанная с гибелью нервных клеток, приводит к депрессии синаптических механизмов, что клинически проявляет себя парезами групп мышц, нарушением речи и глотания, расстройствами чувствительности, нарушением механизмов иннервации висцеральных органов (поджелудочной железы, печени, легких и почек), глубокой астениза-ции в сочетании с нарушением водного, электролитного, гормонального и ферментативного обмена в жидкостных средах и тканях пострадавших.
Ликворосорбции целесообразна при нарушениях мозгового кровообращения у больных в остром периоде без признаков дислокации головного мозга и при стабильности витальных функций. Хотя по мере совершенствования этой методики показания к ликворосорбции могут расширяться и охватывать наиболее тяжелых больных. При хронических и острых воспалительных заболеваниях ликворо-сорбция может стать важным фактором в лечении этих больных в системе комплексной терапии.
Целесообразно использование ликворосорбции при наследственных и дегенеративных заболеваниях нервной системы у лиц молодого и среднего возраста, так как большинство этих больных не получают должной помощи и глубоко инвалидизи-руются. При всех видах и формах судорожных пароксизмов, резистентных к обычному лечению, следует использовать ликворосорбцию и ликворотрансфузию в зависимости от получаемых клинических эффектов с неоднократным повторением, что особенно важно при нарастании интеллектуального снижения и признаков эпилептической деградации личности. Преимущества ликворосорбции в лечении эпилептических пароксизмов состоят в том, что исключается длительная медикаментозная нагрузка на печень и организм в целом, что имеет большое значение у детей, перенесших родовые черепно-мозговые травмы, с соматическим дефицитом и неполноценностью внутренних органов.
Поданным В.И. Горбачева (1999), экстракорпоральная коррекция ликвора, заключающаяся в сорбции и фильтрации патологических биологически активных соединений из цереброспинальной жидкости человека, находит все большее применение в лечении заболеваний нервной системы. Автор приводит обзор литературы по этой проблеме. Детоксикация ликвора позволяет прервать или блокировать патологический процесс и активизировать собственные механизмы функционирования центральной нервной системы.
Возможно применение следующих перфузионных контуров:
• желудочковая система головного мозга — люмбальное субарахноидальное пространство;
• желудочковая система головного мозга — большая затылочная цистерна; большая затылочная цистерна — конечная цистерна;
• краниальный и каудальный отделы конечной цистерны; маятниковый.
Катетеризация боковых желудочков головного мозга для проведения перфузии выполняется при внутрижелудочковых кровоизлияниях или развитии острого вен-трикулита. Необходимо отметить, что проведение ликвороперфузии у пациентов с повреждением черепа и сопутствующей ликвореей крайне сложно, так как чаще всего сопровождается грубой ликворной гипотензией, а порой и полным отсутствием ликвора во внежелудочковом субарахноидальном пространстве.
Обычно используется люмбо-люмбальный контур. Оптимальной скоростью ликвороперфузии является 1 мл/мин, которая в различных клинических ситуациях и в зависимости от анатомо-физиологических особенностей может варьировать от 0»5 до 3,0 мл/мин.
Выраженный отек головного мозга с угрозой дислокации и вклинения ранее считался противопоказанием для выполнения ликвороперфузии. Опыт показывает, что даже в данных условиях возможно проведение детоксикации ликвора при использовании люмбо-люмбальной перфузии. Вышеупомянутый контур, по которому выполнение экстракорпоральной детоксикации ликвора с рекомендуемой скоростью не вызывает значимых ликвородинамических нарушений, выгодно отличается и от маятникового способа детоксикации и позволяет не только удалить токсичные вещества, но и уменьшить внутричерепную гипертензию и отек мозговой ткани. Последнее обстоятельство вероятнее всего объясняется усилением резорбции цереброспинальной жидкости и возникающим вслед за этим сбросом ин-терстициальной жидкости в субарахноидальное пространство.
При проведении ликворосорбции обязательным является осуществление мониторинга основных параметров систем жизнеобеспечения: артериального давления, частоты сердечных сокращений, ритма и частоты дыхания, ликворного давления.