Неудачная пункция и катетеризация желудочков
Рубрика Стратегия иммунотерапии в клинической нейрореаниматологии by admin on
Неудачная пункция и катетеризация желудочков и цистерн ликворных путей может быть обусловлена нарушением топографо-анатомических соотношений вследствие смещения образований головного мозга (дислокация желудочков вследствие компрессии, смещение миндаликов в большое затылочное отверстие). В связи с этим желательно предварительное исследование состояния образований головного мозга с применением компьютерной и магниторезонансной томографии, рентгенографии черепа и шейного отдела позвоночника.
Для выполнения рециркуляционной ликвороперфузии требуются насосы, позволяющие обеспечить скорость ликворотока до 1 мл/мин. При возможности создания непрерывного ликворотока реально увеличение скорости ликвороперфузии до 2-3 мл/минуту. Данное увеличение скорости порой бывает невозможно из-за тромбирования катетеров сгустками фибрина, поврежденной мозговой тканью, при повышенной вязкости ликвора.
Внутренний диаметр магистралей не должен превышать 2-3 мм. Это позволяет уменьшить объем заполнения всей системы для перфузии. Возможно включение более толстого, но мягкого пансегмента, вставляемого в прижимное устройство насоса. В качестве магистралей используются одноразовые системы для инфузии растворов, имеющие фильтр. Применение фильтра, особенно при проведении изолированной ликворосорбции, позволяет задерживать наиболее крупные сгустки фибрина и фрагменты мозгового вещества.
Все манипуляции по дренированию ликворосодержащих пространств и сборке аппаратуры для экстракорпоральной детоксикации ЦСЖ должны выполняться в стерильных условиях, отвечающих требованиям операционной.
Следует остановиться на используемых для ликворосорбции сорбентах. При проведении этих операций нет необходимости учитывать повреждающее воздействие сорбента на форменные элементы. В связи с этим возможно использование углей, наиболее агрессивных к клеткам, с учетом того, что применяемые волокнистые сорбенты более активны, чем корпускулярные, но проблема заключается в высокой пыльности данной группы сорбционных материалов. Следовательно, при осуществлении ликворокорригирующих вмешательств дополнительно должны устанавливаться фильтры, не пропускающие угольную пыль.
Для выполнения ликворосорбции могут быть использованы одноразовые колонки КП-УВГ-05 (Санкт-Петербург), ПСВД, ГСГД (Киев) или колонки с шеле-видными насадками типа Barakat, приготовленные непосредственно перед выполнением операции. У взрослых больных объем сорбционной колонки и соответственно количество сорбента не должно превышать 100 см. Перед использованием контур с сорбционной колонкой должен быть промыт «на слив» 1200-1600 мл стерильного физиологического раствора или раствора Рингера-Локка. Операции по детоксикации цереброспинальной жидкости проводятся по 2-3 часа через 1-2 суток. Для пункции субарахноидального пространства используются иглы размером 20-21С Данный размер позволяет обеспечить адекватный ликворозабор в экстракорпоральный контур и не вызывает клинически значимого подтекания ликвора через постпункционное отверстие.
Стремление к более активному внедрению в клинику операций ликворокоррек-ции привело к унифицированию методики и упрощению технологии выполнения. В настоящее время практически во всех случаях ликвороперфузия проводится по люмбо-люмбальному контуру. Предлагаемые выше контуры перфузии с катетеризацией внутричерепных ликворных пространств применяются лишь у пациентов с нейрохирургической патологией или новорожденных детей. Использование маятникового (одноигольного) метода может вызвать ликворную дистензию. Ликвор-ные фильтры для работы в одноигольном режиме выпускаются фирмой «Pall».
Возникающие в процессе выполнения вмешательств осложнения можно разделить на развившиеся в результате манипуляций по постановке иглы или катетера и обусловленные проведением самой операции.
При пункции и катетеризации любых ликворосодержащих пространств возможно попадание иглы в венозное сплетение с развитием вследствие этого кровотечения из поврежденного сосуда. В данной ситуации наиболее целесообразной является повторная пункция ликворных путей. Стойкого кровотечения в этих случаях обычно не наблюдается, а излившаяся кровь удаляется в процессе сорбции и фильтрации.